Le vieillissement cognitif

Pour introduire le thème “vieillissement cognitif” nous allons poser quelques définitions importantes en lien avec le sujet. Une personne est considérée âgée quand elle a plus de 60 ans en France. Selon l’Organisation mondiale de la Santé (OMS), le vieillissement se définit par le résultat d’une multitude de dégradations moléculaires et cellulaires tout au long de la vie (2023). Cela engendre progressivement une atteinte des compétences physiques et mentales ainsi qu’une augmentation du risque d’apparition de maladies. Elle nous explique que ces modifications ne sont pas totalement corrélées à l’âge du sujet et sont irrégulières dans le temps. Nous savons dans la pratique et par nos expériences que le risque de survenue de problèmes de santé augmente avec l’âge. Cela est usuellement nommé syndromes gériatriques (OMS, 2023).

Nous distinguerons dans cette article le vieillissement pathologique et le “normal” . Il existe des dégradations sur le plan somatique, sensoriel, psychique, etc. Parmi elles, nous allons tout particulièrement axer notre propos sur les altérations cognitives chez la personne âgée. Nous commencerons par aborder le vieillissement cognitif dit “normal”. Ensuite axer notre regard sur celui dit pathologique. Nous finirons notre exposé sur la principale pathologie neurodégénérative la maladie d’Alzheimer.

Le vieillissement cognitif “normal”

Dès 50 ans et principalement à partir de 70 ans, les fonctions cognitives tendent à être moins performantes. La lenteur de traitement de l’information, l’altération de la mémoire de travail et la baisse de l’efficacité des fonctions exécutives sont des facteurs importants du déclin cognitif dans le vieillissement. Ce déclin commencerait dès l’âge de 20 ou 30 ans sans pour autant que les répercussions négatives sur le fonctionnement du sujet soient observables. Cela sera étroitement liée a l’hygiène de vie de la personnes et les qualités environnementales et sociales qu’elle dispose.

Dans le vieillissement cognitif normal, le retentissement est moindre et n’engendre pas de difficultés majeures au quotidien ni de perte d’autonomie. Nous pouvons observer notamment une conservation des capacités d’orientation et de structuration temporo-spatiale, des capacités gnosiques, du langage, des capacités de raisonnement et de calcul… En effet, chez la personne âgée, les processus cognitifs peuvent être adaptés dans la vie quotidienne. Cependant, une certaine fragilité est observable lors de situations plus difficiles, inattendues ou de double tâche. Quelques légers affaiblissements sont observables au niveau des fonctions exécutives, de la précision du geste, des capacités à développer des stratégies de compensations, etc… 

Les fonctions cognitives les plus impactées au cours du vieillissement sont les fonctions exécutives. En effet, les difficultés de flexibilité mentale ont pour conséquence la conservation des habitudes afin d’éviter de devoir s’adapter à de nouvelles situations. De plus, l’inhibition est l’une des fonctions exécutives les plus touchées. Les capacités de planification sont également moins efficaces.

Le déclin cognitif

Le déclin cognitif engendre un ralentissement de la vitesse de traitement de l’information et cela provoque une augmentation des temps de réactions. Le temps de réaction est le temps entre le stimulus et le début de la réponse attendue. Les troubles attentionnels et la réduction de la mémoire de travail engendrent des difficultés de stockage et de récupération des informations. 

En revanche, les fonctions instrumentales sont peu impactées. Les praxies sont globalement conservées. D’éventuels légers troubles dans la précision du geste peuvent être observés. Une diminution de l’amplitude et de l’aisance motrice peut impacter les praxies, sans avoir un retentissement important au quotidien. En outre, à l’instar des gnosies, les capacités visuo-spatiales sont conservées. La cognition sociale est également totalement préservée.

En ce qui concerne les fonctions mnésiques, une légère altération de la mémoire épisodique à long terme est normale avec l’âge. Ceci est à mettre en lien avec une certaine fatigabilité et non pas une altération de la performance. Les autres mémoires sont globalement toutes préservées lorsqu’elles sont fréquemment sollicitées, notamment la mémoire sémantique et la mémoire procédurale. 

Toutefois, de nombreux facteurs tels que la polypathologie, l’isolement social, un choc émotionnel ou encore la perte progressive ou brutale d’autonomie peuvent conduire l’individu à développer ce que l’on appelle un vieillissement dit pathologique.

Le vieillissement cognitif pathologique

Le vieillissement pathologique correspond à l’association de plusieurs pathologiques impactant l’état de santé d’une personne âgée. Les troubles cognitifs peuvent avoir des étiologies diverses, neurologiques, psychiatriques, médicamenteuses, etc. Ces troubles, associés à une perte d’autonomie, correspondent alors au vieillissement cognitif pathologique. Cela fait référence à une altération des capacités cognitives plus prononcé que dans le vieillissement normal. 

Dans la société, la plainte mnésique est souvent associée à la peur d’avoir la maladie d’Alzheimer ou maladies apparentées. Cependant, l’origine de la plainte peut également être liée à de multiples étiologies. A titre d’exemple, celle-ci peut être secondaire à des difficultés d’origine psychologique comme la dépression ou l’anxiété. 

Afin de mieux appréhender la complexité des conséquences du vieillissement cognitif pathologique, nous allons explorer la classification scientifique internationale des troubles neurocognitifs (TNC) avant de détailler aussi bien les TNC dits légers que ceux dits majeurs.

Classifications des troubles neurocognitifs

Les TNC se définissent comme un déclin acquis, significatif et progressif d’une ou de plusieurs fonctions cognitives. La Haute Autorité de Santé (HAS) définit le déclin cognitif comme « une altération d’une ou plusieurs fonctions cognitives, quel que soit le mécanisme en cause, son origine ou sa réversibilité.» (2018). Nous nous intéresserons plus particulièrement aux TNC. En outre, l’hétérogénéité des tableaux cliniques pour une même tranche d’âge n’est pas uniquement liée au vieillissement, mais aussi au niveau d’éducation et aux ressources cognitives du sujet.

Un changement de comportement ou de personnalité est généralement associé. Le point d’appel repose sur une plainte du patient, d’un proche ou d’un professionnel de santé et sur l’observation d’une diminution importante des capacités cognitives qui peut être constatée lors d’une évaluation clinique ou un bilan neuropsychologique réalisés secondairement. 

CIM

Tout d’abord, la Classification Internationale des maladies (CIM) a été réalisée par l’OMS afin de créer un langage commun pour les professionnels de santé. Sa onzième version est entrée en vigueur en 2022. (CIM-11, 2023)

Dans cette classification, les TNC sont définis dans le chapitre 6 « Troubles mentaux, comportementaux ou neurodéveloppementaux » (CIM-11, 2023). Les TNC se divisent, dans la CIM 11, en plusieurs sous-parties : Delirium, Troubles neurocognitifs légers, Troubles mnésiques, Démence, Syndrome neurocognitif secondaire, Autres Troubles neurocognitifs précisés, Troubles neurocognitifs sans précision. 

Les troubles cognitifs sont définis comme « déficits cliniques primaires du fonctionnement cognitif qui sont acquis plutôt que développementaux » (CIM-11, 2023). En effet, un déclin en comparaison avec le niveau cognitif antérieur peut être observé. Une altération cognitive débutant à la naissance ou lors de la période de développement est un critère d’exclusion dans le diagnostic de TNC.

DSM

Le DSM, “Manuel Diagnostique et Statistique” des troubles mentaux, dans sa cinquième version, effectue une classification des TNC dans l’objectif de trouver une terminologie commune. Les critères ont été modifiés afin que le diagnostic puisse être émis sans la présence de troubles de l’apprentissage et de la mémoire . Les TNC comprennent les syndromes de TNC majeurs, TNC légers, et leurs sous-types étiologiques parmi lesquels nous retrouvons, de manière non exhaustive, le TNC dû à la maladie d’Alzheimer, les maladies d’origine vasculaire, la maladie à corps de Lewy, la maladie de Parkinson, ou encore le syndrome fronto-temporal (American Psychiatric Association, 2015).

Dans le DSM 5, six domaines principaux sont étudiés : l’attention, les fonctions exécutives, l’apprentissage et la mémoire, le langage, les activités perceptivomotrices et la cognition sociale. 

À l’instar de la CIM 11, le diagnostic ne peut être établi uniquement en l’absence de déficit cognitif présent dans la petite enfance. De même, l’état confusionnel ou certains troubles psychiatriques (schizophrénie, trouble dépressif caractérisé…) ne doivent pas expliquer la présence d’une altération des fonctions cognitives. 

En cas de présence de troubles du comportement, la mention « avec perturbation du comportement » doit être spécifiée par le médecin dans le diagnostic. 

Le retentissement sur la vie quotidienne est également un critère diagnostique déterminant. Le déclin cognitif constitue un obstacle aux activités complexes de la vie de tous les jours, comme réaliser sa compatibilité par exemple. Selon l’APA (American Psychiatric Association, 2015) les TNC légers et majeurs se différencient par le niveau de retentissement des troubles sur l’autonomie.

Les deux types de TNC: légers et majeurs

Les TNC légers 

Les troubles cognitifs légers correspondent au Mild Cognitive Impairment (MCI) qui désigne le déclin cognitif situé entre le niveau d’altération des fonctions dans le vieillissement normal et le niveau de TNC majeur.

Selon le DSM 5, le diagnostic de TNC légers repose sur des preuves d’une altération cognitive modeste qui n’interfèrent pas ou peu dans les activités de la vie quotidienne (American Psychiatric Association, 2015). La mise en place de moyens de compensations est souvent présente. 

Les activités habituelles nécessitent plus de temps pour être exécutées et le sujet effectue plus de vérifications. Les principales fonctions exécutives sont légèrement altérées. Le sujet peut, par exemple, se plaindre de fatigue en lien avec une activité qui a demandé un effort d’organisation. En effet, la réalisation des activités quotidienne demande un effort supplémentaire et provoque donc plus de fatigue. Cette fatigabilité entraîne un évitement des activités.

Troubles psychocorporelles

Concernant le langage, nous pouvons observer un manque du mot et l’utilisation de périphrase ou de termes générique pour désigner une personne ou un objet. Des erreurs grammaticales peuvent être également observées dans le langage oral. La compréhension est généralement conservée. Les relations sociales restent possibles et cohérentes. Les praxies ne sont généralement pas impactées. Les tâches demandant des capacités visuo-spatiales importantes demandent un effort supplémentaire. 

Sur le plan mnésique, une diminution objective des capacités peut être notée mais de manière isolée. Les mémoires à court terme sont légèrement atteintes. Lors d’un film, par exemple, un rappel du nom des personnages peut être nécessaire. La mémoire épisodique peut être légèrement impactée également.

Au niveau comportemental, de légères modifications du comportement et des habiletés sociales peuvent être présentes. La cognition sociale est peu impactée. En effet, le respect des codes sociaux est encore préservé. Le sujet présente, cependant, des difficultés à reconnaître les expressions faciales (American Psychiatric Association, 2015).

Les TNC majeurs

Les termes « démence » et « trouble neurocognitif majeur » sont tous deux équivalents. Nous utiliserons le terme de TNC majeur, dans ce mémoire, étant donné sa présence dans les classifications les plus récentes et la connotation péjorative du mot démence, de moins en moins utilisé par la communauté scientifique ces dernières années.

Selon l’OMS, plus de 55 millions de personnes sont atteintes de TNC majeurs. Il s’agit d’une cause majeure de dépendance de la personne âgée (2023).

Le diagnostic de TNC majeur repose sur la présence d’une altération cognitive importante de plusieurs fonctions cognitives qui est « suffisamment importante pour ne plus être capable d’effectuer seul les activités de la vie quotidienne » (HAS, 2018).

Les niveaux de sévérité

Trois niveaux de sévérité ont été définis. Les TNC majeurs peuvent être légers, moyens ou graves. Si le sujet a besoin d’aide pour des activités instrumentales telles que la réalisation de travaux ménagers, nous parlerons alors du stade léger. Si les difficultés sont présentes sur des activités journalières comme manger par exemple, nous parlerons du stade moyen. Le stade grave correspond, quant à lui, à un niveau de dépendance totale nécessitant des aides multiples (American Psychiatric Association, 2015).

Concernant les fonctions cognitives, toutes les fonctions exécutives sont impactées par les TNC majeurs. Le sujet va alors renoncer à la réalisation de tâches difficiles. Les situations de doubles tâches deviennent trop complexes. Lorsque cela est possible, le sujet va alors compter sur les autres pour prendre des décisions. De plus, les troubles attentionnels se majorent rapidement. L’utilisation de phrases simples dans un environnement avec peu de stimuli différents est nécessaire pour permettre la compréhension de la personne et favoriser la relation. En effet, pour pouvoir échanger avec une personne présentant des TNC majeurs, il est, par exemple, nécessaire d’éteindre la télévision et de se placer face à elle en parlant clairement et sans bouger de manière excessive afin de lui permettre de maintenir son attention. 

Troubles psychocorporelles

Sur le plan instrumental, les TNC majeurs se caractérisent par des difficultés importantes dans toutes les activités quotidiennes. L’ensemble des fonctions instrumentales sont atteintes. Souvent, les TNC majeurs entraînent  progressivement un isolement du sujet par les difficultés à entrer en relation au vue des troubles de la communication verbale et non verbale. De plus, les apraxies sont fréquentes tout comme les aphasies.

En effet, le langage est altéré de manière significative. Cela engendre également une diminution des prises d’initiatives dans les activités quotidiennes et sociales et une perte de l’estime de soi. Concernant les gnosies, nous retrouvons particulièrement des agnosies visuelles et notamment des achromatognosies. La modification des perceptions lors de la diminution de la luminosité le soir, provoque une majoration des troubles et de possibles confusions. Nous pouvons également retrouver une prosopagnosie (American Psychiatric Association, 2015). Les capacités visuo-spatiales sont également atteintes. 

En outre, la plupart des mémoires sont altérées. En effet, une altération des différents types de mémoires explicites est rapidement présente. Le sujet est en difficulté dans les nouveaux apprentissages et oublie les événements vécus récemment. Cela peut s’observer par des discours répétitifs et le besoin de rappels réguliers pour poursuivre une tâche. Cependant, la mémoire implicite est plus longtemps conservée. 

De plus, la cognition sociale est notamment impactée sur le versant de la sémantique sociale. Le comportement du sujet atteint de TNC majeurs est en décalage avec les codes sociaux. Nous pouvons retrouver des troubles des interactions sociales. Certains comportements peuvent être excessifs et répétitifs en dépit de l’intérêt porté vers les autres.

Comme évoqué précédemment, nous allons axer notre regard sur une pathologie devenue une référence sociétale… En matière de représentation de ce que sont les TNC majeurs : la maladie d’Alzheimer.

La Maladie d’Alzheimer et apparentées

Les étiologies majoritaires des TNC majeurs sont les maladies neurodégénératives dont la principale est la maladie d’Alzheimer qui représente 70% de ces maladies (OMS, 2023).

La maladie d’Alzheimer est diagnostiquée, selon le DSM 5, principalement en présence de TNC légers ou majeurs. De plus, l’apparition de la maladie est très régulièrement insidieuse pour ensuite finir par évoluer graduellement.

Le DSM 5 distingue la maladie d’Alzheimer probable de la maladie d’Alzheimer possible lorsque les TNC sont majeurs. La maladie d’Alzheimer est probable en présence d’une mutation génétique ou en présence d’un déclin cognitif progressif de la mémoire et d’une seconde fonction cognitive au minimum. Si l’un de ces critères n’est pas respecté, le terme de maladie d’Alzheimer possible pourra être utilisé (American Psychiatric Association, 2015).

Les indicateurs

Le Mini Mental State Examination (MMSE), un test qui sera défini ensuite.Peut être utilisé comme un indicateur de la gravité des symptômes de cette maladie. Un score entre 24 et 20 correspond généralement à un stade léger de la maladie d’Alzheimer. Cette phase renvoie à une évolution infra-clinique souvent très longue. Les TNC (vieillissement cognitif en général) sont alors légers.

Ensuite, un score au MMSE entre 10 et 20 fait référence à un stade modéré. Celui-ci se caractérise par des TNC majeurs à un stade léger ou modéré. Les troubles psycho-comportementaux y sont très fréquents et la maladie a un retentissement important sur le quotidien du sujet. Enfin, le stade sévère de la maladie d’Alzheimer à un MMSE inférieur à 10 (HAS, 2011). Il se caractérise par l’anosognosie, la désorientation temporo-spatiale et l’apparition de manifestations somatiques. Les TNC majeurs sont alors graves. Néanmoins, le score peut être chuté par la présence de troubles attentionnels entraînant une sous-estimation des capacités du sujet.

À l’inverse, les patients présentant une réserve cognitive plus importante garderont un bon score au MMSE. Par contre leur maladie pourra être considérée à un stade modéré à sévère du fait du retentissement important sur les activités de la vie quotidienne par rapport à son état antérieur. 

Les particularités exécutives et instrumentales 

Dans la maladie d’Alzheimer, les fonctions exécutives sont rapidement touchées. Des atteintes sévères des capacités attentionnelles et de flexibilité mentale sont notamment observées (Bherer et al., 2004). Un défaut d’inhibition peut expliquer l’impulsivité et les modifications de comportements (Robert van Reekum, 2002).

Par exemple, une personne peut utiliser un vocabulaire vulgaire envers ses proches ou des inconnus, secondairement à une désinhibition. La communication infra verbale est conservée malgré la présence d’importants troubles du langage. Les aphasies de manque du mot sont fréquentes. De plus, des troubles praxiques et gnosiques peuvent apparaître dès le stade modéré de la maladie. Nous pouvons notamment retrouver une asomatognosie, une autotopoagnosie, une prosopagnosie et une autoprosopagnosie. L’asomatognosie peut se repérer lors de l’habillage lorsque la personne ne parvient plus à associer le vêtement à la bonne partie du corps.

Les fonctions visuo-spatiales peuvent être déficientes. Par exemple, la réalisation de puzzle peut être difficile. De surcroît, une importante fatigabilité est observable en lien avec le vieillissement associé à l’altération de toutes ces fonctions.

Les particularités mnésiques 

Les troubles mnésiques renvoient au signe le plus connu et le plus évocateur. Le premier système à être impacté est la mémoire épisodique. Notamment lors de l’encodage et donc la suite du processus mnésique. De même, les mémoires immédiates et de travail sont très atteintes. En effet, les capacités lors des épreuves d’empan sont altérées. L’amnésie antérograde se manifeste avant l’amnésie rétrograde.

Cependant, les mémoires implicites sont longtemps préservées. La mémoire procédurale est notamment conservée pour les activités impliquant des fonctions perceptives et motrices simples. 

Des formes rares, non amnésiques peuvent exister (American Psychiatric Association, 2015).

Les particularités psycho-comportementales et de la cognition sociale 

Dès le début de la maladie, les manifestations psychologiques et comportementales sont courantes. Les troubles retrouvés fréquemment sont l’apathie, la dépression, l’agitation verbale ou physique, l’agressivité, l’anxiété, la désinhibition ou encore les troubles du comportement alimentaire. De nombreux aspects de la cognition sociale sont préservés à différents degrés jusque dans les derniers stades de la maladie.  En effet, la théorie de l’esprit et le fonctionnement émotionnel sont souvent conservés jusqu’au stade modéré de la maladie. La sémantique sociale et le pragmatisme sont néanmoins atteints.

Conclusion

Cet article développe une thématique importante et délicate qui est le vieillissement cognitif. Moi, en tant que psychomotricien D.E, je partage des informations avec des références bibliographiques sures. Au même temps que si vous avez des questions ou souhaitez des précisions,. Vous pouvez vous adresser directement a votre médecin traitant. Il vous accompagnera globalement.

Ce qui concerne les informations, nous avons fait un tour sur les définitions et classifications internationales. L’objectif de vous rapprocher a la thématique et vous informer qualitativement. Les maladies neuro-dégénératives et les maladies apparentés sont des sujets “passion” pour moi. Elles font partie des mes expériences professionnelles., En tant que psychomotricien D.E., Qui continue a se dévélopper en tant que formateur et enseignant.

J’espère que vous avez aimé et je vous a bientôt pour d’autres articles sur ce blog,

Leonardo Leblond Miranda

Formateur – Enseignant